Anamnesis
Antecedentes personales:
-HTA en tratamiento desde hace años, con Enalapril 20 mg un comprimido diario.
-Sobrepeso.
Antecedentes familiares:
sin interés
Enfermedad actual:
A las 23.30 estando en reposo empieza con dolor opresivo centrotorácico de intensidad creciente irradiado al brazo izquierdo, acompañado de sudoración y naúseas.
Al llegar a Urgencias 00. 16 al Hospital Comarcal Santa Ana de Motril persiste el dolor intenso y da sensación de gravedad. El dolor no cede con la administración de nitroglicerina sublingual.
Pruebas complementarias
ECG:
A todo paciente que acude a Urgencias por dolor torácico se le debe hacer en menos de 10 minutos un ECG para distinguir ritmo cardíaco normal del patológico, en cuyo caso estudiamos los hallazgos.
00.25
Primer ECG que se le realiza al paciente: muestra ritmo sinusal, a una frecuencia de 70 lpm. Intervalo PR normal. Anchura de QRS normal. Elevación del segmento ST, ligera en V1, y franca en V2-V6, con onda T picuda y simétrica en estas derivaciones.
Visto esto, sospechamos SCACEST.
Con este diagnóstico el paciente se monitoriza, se trata con analgesia, siempre en un entorno cercano a equipamiento y material de RCP en caso de necesidad. Y se ingresa en la Unidad de Vigilancia Intensiva.
01.00
ECG al ingreso en UVI: hallazgos similares a los anteriores.
01.25
En un SCACEST hay que hacer terapia de reperfusión lo más pronto posible. Tenemos dos opciones: ICP (Intervencionismo coronario percutáneo) o trombólisis iv.
Dado que el paciente está en el Hospital Comarcal de Motril y requiere traslado a un hospital de tercer nivel (>90min) se le pone el agente trombolítico, en este caso tenecteplasa (TNK), y se le van haciendo electrocardiogramas de seguimiento. Los 3 criterios que sugieren que la arteria se ha abierto, y por tanto la trombólisis ha resultado efectiva son: la mejoría del dolor, el descenso del segmento ST más de un 50% respecto al basal, y la aparición de arritmias de reperfusión. La más típica de estas arritmias es RIVA (ritmo idioventricular acelerado).
Arritmia regular de QRS ancho a 75 lpm compatible con un RIVA.
01.40
Transición desde RIVA a ritmo sinusal. Persiste la elevación ST pero menos del 50%. El dolor ha disminuido francamente, por tanto, cabe pensar que ha sido efectiva. Si a los 90 min no lo hubiera sido, se trasladaría a hospital de referencia para ICP de rescate. En este caso no es necesario trasladarlo de urgencia por la noche, por lo que se espera a la mañana para realizar una coronariografía.
03.40
Pruebas complementarias
Coronariografía:
Coronaria derecha: irregularidades, pero sin estenosis angiográficamente significativa.
Coronaria izquierda: tronco coronario sin lesiones. Estenosis severa del 90% en final de tercio medio de la descendente anterior (el trombo se ha disuelto parcialmente y queda una estenosis que hay que tratar).
Paso del alambre guía y dilatación con balón de la zona de estenosis e implante de un STENT fármaco activo.
Resultado: STENT implantado, y ninguna estenosis residual.
13.40 día postinfarto. Tras la coronariografía.
Ritmo sinusal, QRS estrecho, ondas Q en derivaciones V1-V5, II, III, Avf. El segmento ST sigue ligeramente elevado en esas derivaciones. En definitiva, nos encontramos ya con los hallazgos propios de un infarto evolucionado.
Pruebas complementarias
De forma paralela, al paciente se le realizan determinaciones analíticas (troponinas).
Plan terapéutico
• El tratamiento en fase aguda consiste en:
-Monitorización electrocardiográfica continua.
-Analgesia: cloruro mórfico u otros analgésicos potentes.
Se puede usar nitroglicerina sublingual o intravenosa si la situación hemodinámica del paciente lo permite.
-Desde los primeros momentos se recomienda doble antiagregación: AAS y un segundo antiagregante (prasugrel, ticagrelor o clopidogrel).
-Anticoagulación: se debe de administrar heparina no fraccionada iv. o HBPM (según se opte por angioplastia o trombólisis iv.).
-Terapia de reperfusión: dependiendo de la disponibilidad se opta por ICP (intervención coronaria percutánea inmediata) o trombólisis.
• Tratamiento posterior de mantenimiento:
Con el objetivo de interrumpir la progresión de la enfermedad coronaria, la prevención de muerte súbita y reinfarto:
-AAS: de forma indefinida.
-Segundo antiagregante: en un periodo de tiempo que dependerá del tipo de intervención que se le haya realizado al paciente, su riesgo trombótico y su riesgo hemorrágico.
-Betabloqueantes: sobre todo si tiene disfunción sistólica ventricular izquierda.
-IECA/ARAII: especialmente si tiene disfunción sistólica ventricular izquierda.
-Estatinas: para mantener LDL <55 mg/Dl. Si no se consigue, añadir ezetimibe, y si a pesar de ello tampoco se consigue, añadir inhibidor de la PCSK9.
-Eplerenona: si disfunción sistólica ventricular izquierda.
-Rehabilitación cardíaca (control de todos los factores de RCV, con abandono del tabaco, y apoyo psicológico).
Preguntas
Las preguntas relacionadas con este caso clínico las podrán encontrar en PRADO, en el contexto de la asignatura o asignaturas que puedan tener conexión con el mismo.