Caso Enferm-Infecciosa1

Caso Clínico Enfermedades Infecciosas

Motivo consulta: Varón de 20 años de edad con dolor de garganta ,fiebre, mialgias y derrame pericárdico.

Anamnesis
Exploración

Anamnesis

Antecedentes personales:
-NAMC
-Fumador de marihuana 2 veces/mes. Bebe 5-6 cervezas/ semana.
-No relaciones sexuales de riesgo (uso constante de preservativo).
-Vive con compañeros de cuarto. No expuesto a animales. No viajes fuera de España en los últimos 4 años.

Antecedentes familiares:
-Hermano muerto recientemente con 32 años por endocarditis fúngica con absceso de válvula mitral (ADVP).

El paciente comienza con dolor de garganta, fiebre subjetiva, malestar y mialgias difusas hace 5 semanas. Su MAP le diagnostica el segundo día faringitis estreptocócica y le prescribe un ciclo de penicilina oral de 7 días.

  • 3 días después el paciente acude a Urgencias por fatiga y empeoramiento de las mialgias (fiebre y dolor de garganta habían mejorado).
    Una prueba rápida de antígeno para el estreptococo del grupo A fue negativa y el paciente regresó casa.
  • 15 días después, el paciente regresa a Urgencias con mialgias persistentes, malestar y desde hace 5 días aumento de dolor de garganta y fiebre.
    El cultivo faríngeo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A fue positivo, y un hemocultivo fue negativo.
    Se le recetó levofloxacino oral.
  • 4 días después el paciente regresa a urgencias por dificultad para respirar y dolor en lado izquierdo del pecho (6/10), que aumenta con inspiración profunda e irradia hacia el hombro izquierdo y la espalda. El dolor de la garganta había mejorado, pero persistían fiebre, mialgias y malestar. El paciente parecía enfermo.
    Pruebas complementarias: Leucocitos: 23.800, PCR 29,5 mg/dL, VSG 96 mm/h
    El paciente ingresa en hospital.
    Exploración: Tª 39,4ºC taquicárdico.
    Pruebas complementarias: -Virus influenza y sincitial negativos. VIH negativo. Ac VEB+.
    -TC cuello y ecocardiograma transtorácico normales.
    -TAC tórax: adenopatía hiliar y mediastínica derechas, pequeños derrames pleurales bilaterales, atelectasia bibasal, sin evidencia de embolia pulmonar aguda. El dolor mejora un poco con azitromicina oral y vancomicina, ceftriaxona e hidrocloruro de hidromorfona intravenosos, pero persiste fiebre y dificultad para respirar.

Día 5 hospitalización:
Dolor abdominal

Día 7 hospitalización:
Pruebas complementarias: -TC abdomen y pelvis: normales. Moderados derrames pleurales bilaterales, opacidades bibasales y un derrame pericárdico.
-Ecocardiograma transesofágico: pequeño derrame pericárdico circunferencial con algunos tractos fibrinosos; sin vegetaciones. FE estimada: 65%.
-Prueba cutánea tuberculina negativa.

Se administraron Indometacina y la colchicina por vía oral y el paciente desarrolló hinchazón de hombros y codos, rigidez de los hombros, y una leve rash eritematoso en la cara, el cuello y los brazos. La fiebre (38,9-39,4 ° C) y las mialgias persistieron y la disnea aumentó progresivamente.
Se inició la administración por vía intravenosa de líquidos y oxígeno suplementario (cánula nasal 2L/min).
Pruebas complementarias: título de antiestreptolisina O 289 UI/mL (N<530).

Día 11 hospitalización:
Pruebas complementarias: -Ecocardiograma transtorácico repetido: gran derrame pericárdico anterior y un derrame pericárdico posterior moderado, así como una marcada variación respiratoria del flujo tricuspídeo.
Traslado a UCI cardiaca de otro hospital. (Ver imagen 1 y prueba complementarias 1 )

  • Anamnesis: Dolor en el lado izquierdo del pecho y en hombro izquierdo, disnea, mialgias difusas, anorexia y heces blandas. Sus padres también informaron que había tenido movimientos espasmódicos durante el sueño durante los últimos 2 días.
    Exploración física: pálido y fatigado. T 37,7ºC, 102 lpm, TA 162/83, 30 rpm, Sat 94% (2L/min).
    -AC: sonidos cardíacos distantes.
    -Presión venosa yugular >19 cm de agua, y signo de Kussmaul.
    -Matidez a la percusión en bases pulmonares. Signo de Ewart (matidez inferior a la escápula izquierda, con ruidos respiratorios bronquiales y broncofonía).
    -Edemas en piernas debajo las rodillas e hinchazón leve alrededor de los hombros y codos, sin derrames. Máculas rosadas tenues en los antebrazos y en fosa antecubital derecha que ya no eran visibles después de 1 hora.

Pruebas complementarias:
-Función renal normal. Análisis de orina normal.
-Magnesio en sangre, fósforo, glucosa, globulina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, amilasa y lipasa normales.
-Radiografía de tórax: silueta cardíaca simétricamente ampliada (signo de la botella de agua) este hallazgo está clásicamente asociado con derrame pericárdico. Sin señales de agrandamiento específico de la cámara cardíaca.

Exploración Física


Rash asalmonado evanescente

Sospecha Diagnóstica

Enfermedades infecciosas

-La tuberculosis. Descartada con prueba tuberculina y clínica.
-Las endocarditis bacterianas con hemocultivos negativos por gérmenes de difícil crecimiento o en pacientes que han recibido antibióticos.
-Los abscesos pélvicos y abdominales. No reciente intervención quirúrgica, y no vistos en pruebas de imagen.
-La osteomielitis acompañada de síntomas musculoesqueléticos. No clínica de dolor lumbar.
–Fiebre tifoidea, brucelosis, micosis regionales. No viajes a zonas endémicas.
–Fiebre Q o la enfermedad por arañazo de gato. No contacto con animales.
–VIH. Serología negativa.
–Enfermedad de Whipple. Podría explicar el dolor abdominal, diarrea y edemas periféricos, pero es muy infrecuente y no hay un predominio de clínica neurológica.
–Ehrlichiosis, fiebre recurrente y fiebre por mordedura de rata. No contextos clínicoepidemiológicos.
Sinusitis. No clínica ni portador de sonda nasogástrica.

Sospecha Diagnóstica

Neoplasias

–Linfomas.
–Leucemia y síndromes mielodisplásicos.
–Carcinoma renal, carcinoma hepatocelular o metástasis hepáticas.
–Mixoma auricular. Raro, no destaca la pérdida de peso, soplo ni cambios del gasto cardíaco en función de la posición. Ecocardiograma negativo, TAC negativo.

Sospecha Diagnóstica

Enfermedades del tejido conectivo

–Enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil). Es la que sospechamos ya que el paciente presenta fiebre de más de 39ºC, rash asalmonado evanescente, adenopatías, taquicardia, leucocitosis con elevación de la proteína C reactiva, elevación de las enzimas hepáticas y ferritina >1000 ng/ mL. El derrame pericárdico también se explicaría por la enfermedad inflamatoria, debido a la serositis.
–Polimialgia reumática: rigidez del cuello, torso, hombros y musculatura pelviana, con elevación de los reactantes de fase aguda.
–Arteritis temporal. No clínica de cefalea, claudicación mandibular, pérdida abrupta de la visión.

Sospecha Diagnóstica

Miscelánea

–Fiebre por fármacos. El paciente no presenta eosinofilia, rash, ni la evolución clínica se correlaciona con la toma de fármacos.
–Fiebre autoinducida. Descartada por cuadro clínico.
–Fiebre facticia. Descartada por cuadro clínico.
–Fiebre mediterránea familiar, síndrome de hiper IgD y el síndrome periódico asociado al receptor de factor de necrosis tumoral (TRAPS). Son trastornos inflamatorios hereditarios no compatibles con cuadro clínico que presenta.
–Tiroiditis subaguda. Descartada por analítica. cursa con fiebre, dolor a la palpación de la parte anterior del cuello,
aumento de PCR en la analítica y elevación transitoria de las hormonas tiroideas.
–Sarcoidosis. No clínica: no tos, pérdida de peso. Ni imagen.
–Hepatitis alcohólica. No ictericia, hepatoesplenomegalia ni predominio de la GOT>GPT (AST>ALT) 2:1.
-Otros: enfermedad de Crohn, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, trombosis profundas y embolismos pulmonares. Descartados no compatibles scon cuadro clínico que presenta.

Pruebas complementarias

La radiografía de tórax anteroposterior, obtenida con el paciente en posición vertical, mostró que la silueta cardíaca estaba simétricamente ampliada, apariencia que era consistente con signo de la botella de agua, clásicamente asociado con derrame pericárdico. La presencia de cefalización de la vasculatura pulmonar, marcadores vasculares inespecíficos y manguitos peribronquiales fue compatible con edema intersticial pulmonar. Hay borramiento de los ángulos costofrénicos y opacificación de las zonas inferiores del pulmón bilateralmente; estos hallazgos son consistentes con pequeños derrames pleurales bilaterales (más grande en el lado izquierdo que el derecho) y atelectasia asociada.

El electrocardiograma muestra elevación del segmento PR en la derivación aVR, depresión sutil del segmento PR en derivaciones I y II, e inversiones de la onda T en derivaciones precordiales medias

El ecocardiograma transtorácico muestra un derrame pericárdico circunferencial moderado, con inversión de la aurícula derecha durante la diástole auricular temprana. LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo, RA: aurícula derecha, RV: ventrículo derecho

Juicio clínico

El diagnóstico por descarte de otros cuadros (infección, neoplasia o alteración reumática) más cinco criterios de Yamaguchi (criterios de sospecha de enfermedad de Still), al menos dos de ellos mayores.
Criterios mayores:
-Fiebre de al menos 39ºC persistente al menos una semana.
-Artralgias o artritis de dos semanas o más de duración.
-Rash maculopapuloso o macular no pruriginoso de color asalmonado en tronco o extremidades durante episodios febriles.
-Leucocitosis (>10.000/microlitro) con al menos 80% de granulocitos.
Criterios menores:
-Irritación de garganta.
-Linfoadenopatías.
-Hepato o esplenomegalia.
-Alteraciones función hepática, particularmente elevaciones de la concentración de aspartato y alanina aminotransferasa, y LDH.
-Tests ANA y FR negativos.

Plan terapéutico



Para la enfermedad leve: glucocorticoides y AINES.
Para la enfermedad moderada: glucocorticoides con metotrexato
para formas crónicas, o con biológicos como anti-IL-6 (tocilizumab) para formas sistémicas.



Como este paciente presentó taponamiento cardiaco potencialmente letal, recomendamos altas dosis de glucocorticoides y anti-IL-1 (anakinra).

Preguntas

Las preguntas relacionadas con este caso clínico las podrán encontrar en PRADO, en el contexto de la asignatura o asignaturas que puedan tener conexión con el mismo.

PRADO